抗疫生死问题: 各国人命值多少钱? 哪些人优先用呼吸机？

新冠疫情之下，网络上一度传出英国有65岁以上老年患者，需要签署在特定情况下放弃使用呼吸机的救治协议等。于是，引发人们对医疗资源短缺时如何决定救治的先后次序？在抗疫过程中，为了挽救一人生命能够付出多大代价？等等关乎生死的伦理问题。

今天，为您简要介绍一下英国医疗系统NHS决定哪类患者可以优先进行重症监护？要不要用呼吸机？以及有机构研究为了挽救一人生命，不同国家大概能够承受的成本是多少？也就是不同国家人命的医疗成本问题？供大家思考讨论。

英国患者打分系统, 无情的现实

在新冠疫情爆发期间，英国公共卫生体系唯恐患者挤兑医疗资源，建议政府执行的是轻症在家自我隔离的基本政策。

首相鲍里斯在确诊感染新冠病毒后的前10天也是自觉遵守政府政策，在首相府公寓内自我隔离，直到病情恶化按医嘱住院、之后被送往重症监护室救治的。

疫情期间，哪些人可能会被NHS拒之门外？哪些人能够被重症监护？任何一个决策系统都会是充满争议的。

无论是上图的患者打分系统，还是其中包含的“临床体弱量表Clinical Frailty Scale”，目的都是筛选出值得优先治疗、且最有可能康复的患者。NHS内部采用这样的患者打分系统，目的是为了在床位匮乏的情况下，腾出床位和呼吸机。因此也就出现了网络上有65岁以上老年患者，签署在特定情况下放弃使用呼吸机的救治协议等现象。

按照上面的患者计分系统，71岁至75岁的患者，自动从4分起算；体质虚弱的又会再加3分。这样一来，这部分患者在完全没参考到基础健康状况的情况下就已经被打了7分。

痴呆症、高血压、近期的心肺疾病会产生更多的分数。

超过8分的患者在这份评估系统中，会被放弃积极治疗，取而代之的是“病房护理“，用氧气面罩代替呼吸机进行保守治疗。

英国《金融时报》援引NHS内部人士的话称，患者打分系统仅仅是一份指导意见，并且已经被取消。

取而代之的是不考虑年龄因素的“临床体弱量表Clinical Frailty Scale”，用来考虑给哪些病人提供危重症护理。这个体系并不歧视年龄，但会权衡基础条件和整体健康水平，目前已被纳入NHS监管机构国家健康与护理卓越研究所(NICE)发布的指南中，最初是加拿大Dalhousie University研发的。

图说：NICE建议临床医生在考虑对患者进行重症监护时，使用临床虚弱量表。 

NHS网站概述了这个系统的工作原理，指出它是“在紧急医疗环境下可靠的预测结果工具”。像任何决策支持工具一样，并不完美，不应该单独用于指导临床决策，但可以使医护人员对患者群体可能的结果有敏感的认知，对个别患者的临床决策应通过更全面的评估。

指导意见中明确指出，不应孤立使用这一系统来做临床决策，医护应尽可能与患者护理者共同作出决定。同时，这一系统也不应被用于有学习障碍或脑瘫等稳定长期残疾的患者，也不会用这一系统挑选值得使用呼吸机的病人。

此前，英国医学会发布建议指南，让老年新冠患者停止使用呼吸机，尽可能保障更年轻、健康的患者。同时，指南中也表示，这将“不可避免地会间接歧视老年人和有长期健康状况的人”，可能有必要剥夺一些最不健康病人潜在的治疗机会，即使他们的病情正在改善。 

医生工会表示，简单的“年龄限制”政策是不合法的，但考虑病人是否应该得到强化护理的“相关因素”中包括年龄和基本健康状况。一些最不健康的病人可能会被拒绝接受到重症监护病房或呼吸机等治疗。这不可避免会间接歧视老年人和长期健康状况影响快速救治受益效果的患者。年龄较大的患者如果因为新冠病毒引发严重呼吸衰竭，就算得进了ICU，死亡率也可能非常高，因此进入ICU的优先权就会较低。

过早上呼吸机是否会伤害到患者？

目前全英范围呼吸机短缺，但医生也警告呼吸辅助工具可能会被过度使用，甚至对感染者的肺部造成更大伤害。

数据显示，英国三分之二的患者使用呼吸机后并没有存活下来。

中国、意大利和美国的报告中发现，插管患者中只有不到一半患者能够康复，专家们也不清楚为什么死亡率如此之高。在纽约，至少80%新冠患者上呼吸机后死亡。

也有卫生专业人士想知道，呼吸机是否会使某些病人情况恶化，也许激发了有害的免疫系统反应。

东弗吉尼亚医学院肺部和重症医学科主任Paul Marik表示，对于新冠患者而言，这是一个“恶性循环”。

多伦多总医院的呼吸治疗专家Eddy Fan补充道：“我们知道机械通气效果不佳，过去几十年最重要的发现之一就是医用通气会加重肺部损伤，所以我们必须谨慎使用。”

ICNARC的报告研究了285个重症监护病房中首批775名患者。在98名肺部衰竭晚期呼吸支持患者中，只有33名(34%)存活了下来，相同年龄患者73%感染后死亡。

老年人难以抵御病毒的原因是多方面的：

· 随着年龄增加，患慢性病的可能性明显增加。65岁以上人群，每5个人中有4个至少有一个潜在健康状况。

· 老年人免疫系统也较弱，这是身体老化的自然副作用，这会使得他们更容易遭受各种严重感染。

· 国际癌症研究中心报告称，肥胖的人也更容易死于新冠病毒。感染后需要重症监护的患者中，BMI超过30的人有61%死亡。BMI低于25(理想范围是18.5-24.9)的患者死亡率是42.1%。

· 国际癌症研究中心报告发现，有严重潜在健康问题的人，如果感染新冠并重症，死亡可能性比其他健康人高10%。

· 此外，重症新冠患者大多为男性，占71%。

一条人命值多少钱？

当新冠病毒的经济成本超过对人类生命的保护成本时，封锁可能会解除。根据英国国家护理与健康卓越研究所(NICE)的分析换算下来，按照每个英国人的医疗成本单方面评估的价值，平均约为240万英镑(约2040万人民币)。

据正在研究新冠疗法的英国国家护理与健康卓越研究所(NICE)的分析，英国人平均一年的寿命价值约为2~3万镑。以英国平均预期寿命81岁为例，一条英国人命的隐含价值约为240万镑。同时意味着，如果一个人必要的治疗费用超过240万英镑时，就会产生是不是值得抢救的争论。

目前为止，英国财政大臣Rishi Sunak已经甩开财政束缚，承诺不惜一切代价避免社会经济崩溃，并拨款3500亿镑的救助预算。然而，经济瘫痪持续的时间越长，他们将被迫向财政部国库伸手要的钱就越多。

为了避免对经济造成长期破坏，有评论家建议政府用NICE数据来计算继续封锁在财务上是否是明智之举。

研究还显示，德国、美国、加拿大和澳大利亚的一般人命价值高于英国。

图说：这张图显示了10个国家的 "生命价值 "估计值。英国在这个问题上有具体的指导方针，而许多国家的数字是学术界的估计。

较富裕的国家可以承受较高的经济代价，这意味着欧洲的数字通常高于亚洲。这被称为“质量调整后生命年或QALY”成本，被世界许多卫生机构作为基准，尽管许多国家没有英国那样制定具体指导方针。

在英国，NICE使用的价值范围是2~3万镑，也就是说超出这个范围的治疗的和技术将受到审查。

NICE表示：“一般来说，我们认为NHS的干预措施成本低于2万镑/QALY才是有成本效益的，费用超过3万镑的治疗需要更加充分的理由证明合理使用了NHS的资源。我们显然不能什么都答应，什么都同意，但同时一年的生命成本也远不是唯一决定因素。确定有额外疗效时，NICE也会建议花费超过3万镑。”

健康专家警告，花费太多可能影响到原本治疗收益更高的患者。延长新冠患者寿命的成本目前尚不明确，但在美国医院治疗的话有时需要花费数万美元。

英国医学会(BMA)在新冠病毒指南中表示：“所有患者都应得到体恤和专门的医疗护理，直至生命尽头。尽管如此，在患者中安排优先治疗是合法和道德的。”

然而，是否使用3万镑以上的治疗也不取决于新冠医生。The Nuffield Trust还指认了一个“丑陋的问题”——挽救的生命价值是否值得付出封锁这样大的经济成本。

专家警告，由于医疗资源主要其中在应对新冠病毒疫情方面，可能会导致因其他疾病致死人数可能会增加。

图说：戴着口罩的救护人员将病人送进伦敦东南部的Lewisham医院

在美国，一些机构被禁止使用量化生命年的衡量标准，而且没有规定多活一年的价值。一种估算认为，多活一年价值约10万美元，也就是80岁寿命大约价值800万美元。2016年，美国交通部在讨论“防止死亡”的成本和收益中确定，一条人命大约值960万美元。

Vanderbilt大学经济学家Kip Viscusi根据建筑和采矿等工作中较高的死亡风险报酬，用不同方法估算出约为1000万美元(约合810万镑)的价值。他在接受NPR采访时说，在任何特定的一年中，死于工作的概率大约是1/25,000。为了说服工人承担这种风险，公司必须每年向他们额外支付400美元/每人。所以如果接受400美元去承担25,000分之一的希望概率，本质上已经透露了自己生命的价值。如果这25000人的群体每人接受400元，那就是1000万美元。所以一条人命的价值就是1000万美元。 

德国癌症研究中心的科学家们发现，在欧洲一年的生命值高于亚洲，在北美地区更高。在欧洲愿为获得生命年限支付的意愿约为该国人均GDP的5.2倍；在北美洲，这个数字是6.9倍。

其中一位研究人员表示：“我们没有令人信服的解释，为什么北美人愿意为生命年数支付比世界其他国家更多的费用。在可用收入较高的国家，对较高医疗费用的接受度会不成比例地增加。”

德国，一年生命价值约为17.4欧(15万英镑)。德国人口预期寿命为81岁，这意味着相对完整寿命的德国人命价值约为1200万镑，高于英国和美国。德国并没有英国那样使用一个明确的价值，只是"比较每种疾病的成本和收益之间的关系"。研究人员认为，德国之所以特别谨慎，是因为在那里对人命冷漠是一个特别敏感的话题。德国NICE一位前主任说："英国抗疫依据的功利主义思想在德国是不会被接受的。”

图说：护士Anne Boyd（中）拿着电话对着病人的耳朵听他的女儿说话，护士Anthony Napoli（右）正在检查病人的情况。

估算德国数字的科学家们2018年介绍研究结果时，还提供了澳大利亚、加拿大和新西兰的数据。

在新西兰多活一年的价值约为2万新西兰元(约合9600镑)，一条人命价值大约80万镑。

澳大利亚一年价值约为7.6万澳元(约合3.9万镑)，人口预期寿命为82岁，那么一条人命价值约为320万镑。

在加拿大，一年寿命价值约为2-10万加元，如果采用较高的数字结合预期寿命，那么一条人命价值约为810万加元(约合470万镑)。

世界卫生组织此前曾建议，以3倍国家人均GDP作为一年的生命价值。

一份报告发现，医疗费用低于这个数字一般被认为是 "符合成本效益的"，而更昂贵的干预措施就不然了。然而，世界卫生组织表示，这只是一个 "通用的全球标准"，不应盲目一视同仁。

世卫组织表示，2012年波兰在决定支付药品费用时采用了这一数字。据世界银行数据，波兰人均GDP为$15,400，3倍就是$46,200，也就是每个生命价值约为360万美元(290万镑)。

泰国采用的数字是10万泰铢(2500镑)/年，意味着终身价值约为20万镑。

韩国2018年发表在《医学》杂志上的一项研究称，一年寿命价值约为2000万韩元(1.3万镑)，一个人的总体寿命价值约为110万镑。

对于欧美的很多国家来说，生命诚可贵、自由价更高。新冠疫情面前如何选择，将是一个长期争论的问题。